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老年高血压的用药管理

时间:2017-04-26 15:00 作者:www.djse.com.cn 点击:

  1.老年高血压如何治疗

  老年人药物代谢清除率低,用药易出现副作用,所以,老年高血压患者要高度重视非药物治疗。如果老年人肥胖,合并糖尿病者,应限制热量,使体重控制在合适水平,膳食应减少总热量,强调低盐低脂饮食,钠盐需每日限制在6g以下,并应限制碳水化合物的摄入,同时注意补钾补钙。适当增加蛋白质,尤其是增加牛奶、豆类、海鱼、海藻类食品及纤维素食品的摄入,提倡必要的活动和适当的体育锻炼,限制饮酒,提倡戒烟,并应定期进行健康检查,及早发现与防治相关的疾病。老年高血压患者的血流动力学状态、血管的病理性变化以及对药物的反应均不同于一般高血压患者,因此老年高血压的治疗既要使血压降至正常或接近正常,又要保证脑、心、肾等重要器官的血液供应,同时保持良好的生活质量,延长患者寿命。

  老年高血压患者的治疗,首选钙拮抗剂,如硝苯地平、氨氯地平、异搏定等,均可有效地降低收缩压和舒张压。硝苯地平作用较强,适用于血压较高者。异搏定用于轻型老年高血压,但这种药物对窦房结功能与房室传导有抑制作用,若存在这类心律失常者应慎用。近年来新一代钙拮抗剂开始出现,并用于高血压治疗,如氨氯地平、非洛地平等。这些药物作用持久,可维持24小时降压效果。这些优点正符合老年人的耐受特点,适用于老年高血压的治疗。噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪,有较好的降压作用,亦可选用,但剂量宜小,并应注意补钾,避免引起水电解质紊乱。详细解释如下。

  (1)老年高血压病人以收缩压增高为主者,可选用钙拮抗剂和转换酶抑制剂,老年患者相对年轻患者而言血容量相对较少,使用利尿剂应慎重。

  (2)老年高血压以舒张压增高为主者,多伴有血容量多,易诱发脑出血、心力衰竭等,可选用利尿剂,一般不用β受体阻滞剂。

  (3)老年高血压病人收缩压和舒张压均升高者,可选用钙拮抗剂,转换酶抑制剂及利尿剂。

  (4)老年高血压病人伴有潜在心功能不全者,可选用钙拮抗剂和较温和的利尿剂,并同时注意补钾;血压较顽固者,钙拮抗剂、转换酶抑制剂和利尿剂合用。

  (5)β受体阻滞剂可引起糖耐量异常,影响对糖的控制,因此,合并糖尿病的老年患者不宜选用这类药物。

  (6)患有震颤麻痹的病人需用左旋多巴治疗,但同时患有高血压,若用甲基多巴只能加强降压作用,而使震颤麻痹趋向恶化,两者不宜合用。

  (7)高血压病人患有抑郁症,不宜同时服用复方降压片和多虑平,因为多虑平有促进升压作用,复方降压片中的利舍平可引起抑制,两药作用相互对抗。

  总之,高血压病人在服药时,一定要注意药物选择、用法用量及相互配伍禁忌,最好在医生的指导下服用。

  此外,老年高血压在治疗过程中,还应注意以下几点:

  (1)老年人多伴有肾动脉硬化和不同程度的肾功能减退,用药剂量宜小,以免造成药物蓄积或引起毒副反应。

  (2)老年高血压患者多有全身动脉硬化,因此,切忌血压骤降和血压大幅波动,将收缩压控制在160mmHg,舒张压控制在90~100mmHg为好,避免因血压降得过低导致心、脑、肾等重要脏器供血不足。

  (3)老年人血压调节功能较差,应尽量避免使用交感神经节阻滞剂,预防体位性低血压。

  (4)避免使用强烈髓襻利尿剂,以免造成水电解质紊乱。如需要使用,一定要监测血液中钾离子的浓度。防止由于水电解质紊乱引起的心律失常。

  (5)老年人心肌收缩力和窦房结功能较差,应避免单独使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导系统功能的降压药。

  (6)减轻体重在老年高血压治疗中不甚重要,而实际上老年高血压伴肥胖者较青少年相对较少。

  (7)限制钠盐应逐渐开始,因为限盐后,老年人因口味改变可能会影响食欲而损及消化系统功能及营养摄入不足。

  (8)鼓励老年高血压患者做一些有规律的运动,对提高生活质量颇为有益。

  (9)老年人吸烟限制不宜过严,不应过分强调改变他们多年养成的习惯,以免影响他们的情绪,对高血压治疗反而不利。但仍应劝说少吸烟。

  (10)在老年高血压治疗时,还应注意到其他因素对老年人的影响。如亲人丧生,社会地位、个人经济情况改变等对老年人思维和行为的影响,老年人情绪最易波动,这是影响血压的一个重要因素。例如,老年人退休后,往往有一种“自己没用了”或“被社会抛弃”的感觉,这会始终困惑着他们,因此,在治疗老年高血压时,应尽量减少,最好能消除引起血压波动的因素,如焦虑、生气等,并且创建适合老年人的环境和作息制度,鼓励老年人适当做一些力所能及的社会活动和体育运动,这样不但有利于治疗高血压,而且也能使他们的晚年生活更充实,有利于延年益寿。

  2.老年人服降压药为什么应从小剂量开始

  老年人药物代谢慢,这是肾血流量随着年龄的增长而下降的缘故。据统计,成年期后每增加10岁,肾血流量减少10%。肾血流量的减少使得肾脏对药物的清除能力下降,因此,给予老年人和青年人同样剂量的药物,老年人会因肾脏对药物清除率降低而造成血中药物浓度偏高。另一方面,老年人患高血压时,多伴有肾小动脉硬化及纤维化,使肾小球滤过率降低,明显影响肾对药物的清除作用。鉴于这两方面原因,医学专家十分强调对老年高血压患者使用降压药时应从小剂量开始,这样既能避免药物在体内蓄积,又能避免因降压过快而导致低血压。

  同样,在治疗取得效果需要减药时,也应从小剂量开始逐步减药。这是因为老年高血压是慢性疾病,若骤然减少药量很可能引起血压反跳,出现头痛、头晕及交感神经兴奋等停药综合征,重者甚至导致高血压脑病、脑卒中的发生。

老年高血压的用药管理

  老年高血压患者多伴有全身动脉硬化,肾功能不全,血压调节功能较差,并常合并哮喘、慢性气管炎、糖尿病等,应避免使用交感神经节阻滞剂,可选用利尿剂和钙拮抗剂,常用氢氯噻嗪12.5~25mg,1日1次;或硝苯地平5~10mg,1日3次,对大多数患者有效。硝苯地平也建议使用缓释或控释剂型,使得血压下降平缓。中青年高血压患者交感神经反应性及肾素水平一般较高,且合并症少,可选用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂,如美托洛尔12.5~25mg,1日2次,或比索洛尔2.5~5mg,1日1次。

  3.老年急性脑卒中为什么不宜急于降压

  高血压是急性脑卒中的首要危险因素。有人统计,在脑卒中的病例中,有高血压史者占76.5%,高血压发生脑卒中比正常血压者高6倍。脑卒中的发生和预后与高血压的程度及持续时间的关系非常密切。

  急性脑卒中伴有高血压者,传统的观点是立即给予降压治疗,使血压迅速恢复到正常范围,但现代医学的观点不主张这样做。

  有学者研究指出,老年急性脑卒中患者除本身原有高血压外,发病时的血压升高,有相当多是反射性引起的,是机体为保证大脑血流有效灌注的代偿性反应。因为脑卒中的急性期不论是脑出血,还是脑梗死,由于局部血液循环障碍造成脑水肿,导致颅内压升高。要保持大脑有效的血液供应,机体只有通过提高血压来实现。如果在脑卒中的急性期过早地、大幅度地降低血压,势必会减少病变脑组织的血液供应,使出血或梗死灶范围进一步扩大,加重病情。

  一般来说,反射性高血压在使用呋塞米、甘露醇等脱水剂,颅内压降低后,几天内血压便会自然下降,所以,对老年急性脑卒中患者,如果不存在严重的冠心病、心力衰竭、高血压危象等,最初数日可允许血压保持在220\/100mmHg左右,而不必积极降压治疗。但若血压高于220\/100mmHg,并出现高血压脑病或加重了原有的心衰、冠心病时,可适当给予降压治疗。降压标准是将收缩压控制在160~180mmHg。需要注意的是在药物选择上,应慎用钙拮抗剂、硝普钠等药物,因上述药物可扩张脑血管,使颅内压升高,脑灌注量下降,加重脑水肿和神经细胞损伤,可适当选择转换酶抑制剂、β受体阻滞剂,以适度降低血压。